怎样排查无症状的心肌缺血

怎样排查无症状的心肌缺血

心脏，在人体里的作用，就像是汽车中的发动机，如果心肌缺血，心脏自身的活动就会受影响，通常，也会产生胸痛或呼吸困难等症状，这样的发作，虽然令人难受，但也是及时就医的提示。但是，有些特殊类型的心肌缺血，却会没有症状，就像沉默杀手，这样的病情就称为无症状心肌缺血或隐匿性心肌缺血，其英文简称是SMI。

无症状心肌缺血，SMI，是在20世纪70年代被首次描述的，是指有心电活动、左室功能、心肌血流灌注、心肌代谢异常等心肌缺血的证据，但缺乏胸痛与其他心肌缺血相关的主观症状。就是在没有感觉的情况下，发生心肌电活动及代谢异常、室壁运动异常，导致心律失常、心肌梗死、猝死等冠状动脉急性事件的发生。

1976年，美国进行了1项SMI的流行病学研究，在1390位男性参与者中，有111位受试者的运动试验阳性，34位存在超过50%的冠状动脉狭窄；另1项对2014名年龄在40到59岁的男性职员的研究发现，在运动试验阳性的受试者中，有69名受试者经造影检查显示存在超过50%的冠状动脉狭窄，其中50名受试者几乎没有任何症状。从此，SMI，这个不被感知，诊疗困难的疾病现象开始受到关注。

无症状心肌缺血，主要发生在60岁以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血压、心肌梗死后、搭桥术后、长期精神紧张等人群中。SMI多发生在轻度体力活动或脑力劳动后，发作时间以上午的6点到12点最多。研究认为，这可能与该时段儿茶酚胺分泌量增加、心肌缺血阈值降低、血小板聚集力最强、纤溶功能最弱等有关。

心肌缺血的病理生理改变是有规律的，通常是先发生冠状动脉狭窄或闭塞，造成局部心肌缺血，引起舒张功能及收缩功能的异常，这些异常会产生心电图改变，并诱发心绞痛或者是无症状。因此，无症状心肌缺血产生的首要因素是心肌机械活动或电活动异常，但患者并不一定有主观症状。其次与疼痛阈值改变有关，比如有过心肌梗死后，瘢痕组织破坏了痛觉感受器；糖尿病患者心脏自主神经退行性病变，引起疼痛感觉灵敏性降低；疼痛阈值的个体差异、不同时段，特别是清晨时疼痛阈值最低。这些因素都会带来对疼痛感受的降低。

对无症状心肌缺血的解释，还有学者认为，心肌对慢性或重复性缺血的调节反应，使心肌代谢及收缩功能降低，从而降低缺血的程度，使疼痛出现的几率减少，这种机制称为心脏顿抑理论。此外，还有心脏神经顿抑理论，认为交感神经传导会在随后发生的缺血时表现为抑制，即不存在心绞痛症状，因此，频繁出现心肌缺血发作时，无症状心肌缺血的发作次数也会增多。

无症状心肌缺血没有临床表现，因此，诊断就更依赖于客观检查。由于，SMI的病理生理机制依然是冠状动脉供血减少及心肌耗氧量增加，所以，检查原理与普通冠心病是相同的，检查方法分无创性和侵入性，侵入性检查主要是冠状动脉造影；无创性检查主要是冠脉CT及药物或运动负荷试验，如超声心动图、心脏磁共振等。动态心电图，则是唯一可用于评价日常活动中的无症状心肌缺血的检测手段。SMI的治疗与有症状的心肌缺血的原则是相同的，方法主要是药物治疗、介入治疗、手术，治疗目标是扩张冠状动脉、抑制受体信号传导通路活性、减慢心率、减轻心肌细胞氧耗、降低血小板活性、降脂、保护血管内皮功能等。在预防方面，对高危人群在必要时需做相关检查，定期随访，了解冠状动脉供血情况，并在评价冠状动脉供血情况后，提前进行治疗干预。

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